Inschrijven

U kunt zich online inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. 

 

Het groeiende aantal patiënten in onze praktijk leidt momenteel tot langere wachttijden.

Om de kwaliteit van onze mondzorg te waarborgen nemen wij op dit moment geen nieuwe patiënten aan.

Deze patiëntenstop geldt niet voor gezinsleden van reeds ingeschreven patiënten en cosmetische tandheelkunde.

Zodra de patiëntenstop wordt opgeheven zullen wij dit vermelden op onze website.

Indien gewenst kunnen wij u op de wachtlijst plaatsen.

 

 

Achternaam:
*
Initialen:
Roepnaam:
*
Geslacht:
Geboortedatum:
*
calender
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoon:
*
Mobiel:
E-mailadres:
Nationaliteit:
Overige informatie
Hoe heeft u ons gevonden?:
Wanneer bent u voor het laatst geweest?:
Heeft u tandheelkundige wensen, zo ja welke?:
Wilt u meerdere personen inschrijven?:
Eventueel aanvullende opmerking inschrijving partner/kind(eren):
Algemene opmerking:
Heeft u cosmetische wensen?:
*
Zo ja, wat zijn uw cosmetische wensen?:
* verplicht veld