Inschrijven

U kunt zich online inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. 

Momenteel is er helaas sprake van een (tijdelijke) patientenstop voor reguliere tandheelkunde.

Bij de afdeling cosmetische tandheelkunde in onze praktijk is nog wel plek en daarvoor kunt u zich aanmelden via het onderstaande inschrijfformulier.


Na het verwerken van uw inschrijving sturen wij u per e-mail een bevestiging.

 

Achternaam:
*
Initialen:
Roepnaam:
*
Geslacht:
Geboortedatum:
*
calender
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoon:
*
Mobiel:
E-mailadres:
Nationaliteit:
Overige informatie
Hoe heeft u ons gevonden?:
Wanneer bent u voor het laatst geweest?:
Heeft u tandheelkundige wensen, zo ja welke?:
Wilt u meerdere personen inschrijven?:
Eventueel aanvullende opmerking inschrijving partner/kind(eren):
Algemene opmerking:
Heeft u cosmetische wensen?:
*
Zo ja, wat zijn uw cosmetische wensen?:
* verplicht veld