U kunt zich eenvoudig online inschrijven door het onderstaande formulier in te vullen.

Op dit moment nemen wij enkel nieuwe patiënten aan onder de volgende omstandigheden:

• Wanneer u cosmetische wensen heeft of implantaten nodig heeft.
• Wanneer u doorverwezen bent door uw tandarts voor een cosmetische behandeling.
• Wanneer u doorverwezen bent door een tandtechnisch laboratorium.
• Wanneer u deel uitmaakt van een gezin dat reeds bij onze praktijk is ingeschreven.

Indien u in een andere situatie verkeert, kunnen wij u op onze wachtlijst plaatsen.

Wij nemen contact met u op zodra er weer ruimte beschikbaar is.

Achternaam:

*

Initialen:

Roepnaam:

*

Geslacht:

man vrouw

Geboortedatum:

*

Adres:

*

Postcode:

*

Woonplaats:

*

Telefoon:

*

Mobiel:

E-mailadres:

Nationaliteit:

Overige informatie

Hoe heeft u ons gevonden?:

Maak hier uw keuze Verwijzing tandarts Verwijzing arts Verwijzing cosmetische behande Verwijzing zorginstelling Verwijzing andere instelling Via advertentie Via kennis/familie Via internet Ik zag de praktijk Anders

Wanneer bent u voor het laatst geweest?:

Wanneer? 0-12 mnd 1-2 jr 2-4 jr > 4 jr

Heeft u tandheelkundige wensen, zo ja welke?:

Wilt u meerdere personen inschrijven?:

Maak hier uw keuze Partner Kind(eren) Partner en kind(eren)

Eventueel aanvullende opmerking inschrijving partner/kind(eren):

Algemene opmerking:

Heeft u cosmetische wensen?:

*

JA NEE Misschien

Zo ja, wat zijn uw cosmetische wensen?:

Typ code:*